Tratamento da Obesidade
O tratamento médico para a obesidade clinicamente severa (mórbida) inclui combinações de várias de dietas de baixas calorias, modificação comportamental, exercício e, por vezes, agentes farmacológicos. O maior problema deste tipo de abordagem é a sua incapacidade em manter um peso corporal reduzido na maior parte dos doentes obesos. Nos doentes que se sujeitam a estes tipos de tratamentos, grande parte é incapaz de manter perdas de mais de 10% no seu tempo.
Ainda assim, apesar de os resultados não serem muito eficazes no geral dos indivíduos, o tratamento da obesidade envolve sempre e necessariamente a reeducação alimentar, o aumento da actividade física e, eventualmente, o uso de algumas medicações auxiliares. Dependendo da situação de cada paciente, pode estar indicado o tratamento comportamental envolvendo o psiquiatra. Nos casos de obesidade secundária a outras doenças, o tratamento deve inicialmente ser dirigido para a causa do distúrbio.
A perda de peso, mantida a longo prazo, é fundamental. São inúmeros os benefícios que acarreta para a saúde em geral e para a melhoria da qualidade de vida. Reduz, igualmente, a mortalidade e contribui inexoravelmente para a melhoria das doenças crónicas associadas. Pequenas perdas de peso (diminuição de cinco a dez por cento do peso inicial) melhoram o controlo glicémico (quantidade de açúcar presente no sangue), reduzem a tensão arterial e os níveis de colesterol.
Esta perda de peso ajuda também na diminuição das dificuldades respiratórias, benefícios na apneia do sono e na sonolência diurna, bem como nos problemas osteoarticulares (variáveis em função da lesão).
Reeducação Alimentar
Nesse tipo de situação, são amplamente conhecidos grupos de reforço emocional que auxiliam as pessoas na perda de peso. Independente desse suporte, porém, a orientação dietética é fundamental.
De entre as diversas formas de orientação dietética, a mais aceita cientificamente é a dieta hipocalórica balançada. Por meio desta dieta, o paciente receberá uma dieta com quantidades calóricas que dependem da sua actividade física e estilos de vida. Assim, os alimentos são distribuídos em 5 a 6 refeições por dia, com aproximadamente 50 a 60% de hidratos de carbono, 25 a 30% de gorduras e 15 a 20% de proteínas. Essa dieta pode ser traduzida no gráfico acima apresentado.
Não são recomendadas dietas muito restritas (com menos de 800 calorias, por exemplo), uma vez que essas apresentam riscos metabólicos graves, como alterações metabólicas, acidose e arritmias cardíacas.
Dietas somente com alguns alimentos (dieta do abacaxi, por exemplo) ou somente com líquidos (dieta da água) também não são recomendadas, por apresentarem vários problemas, como a falta de nutrientes. Dietas com excesso de gordura e proteína também são bastante discutíveis, uma vez que pioram as alterações de gordura do paciente além de aumentarem a deposição de gordura no fígado e outros órgãos.
Assim, a chave para uma boa alimentação reside em fazer uma alimentação equilibrada que pondere cada uma das quantidades necessárias de cada alimento.
Exercício
A actividade física é qualquer movimento corporal produzido por músculos esqueléticos que resulta em gasto energético. É necessário realçar que o exercício é uma actividade física planeada e estruturada com o propósito de melhorar ou manter o condicionamento físico.
O exercício apresenta uma série de benefícios para o paciente obeso, melhorando o rendimento do tratamento com dieta. Entre os diversos efeitos incluem-se:
a diminuição do apetite; o aumento da acção da insulina, uma hormona responsável pela redução da glicémia (taxa de glicose no sangue), ao promover a entrada de glicose nas células, para a formação de glícidos de armazenamento, o glicogénio. Esta é também essencial no consumo de hidratos de carbono, na síntese de proteínas e no armazenamento de lípidos (gorduras); a melhoria do perfil de gorduras; a melhoria da sensação de bem-estar e auto-estima.O paciente deve ser orientado a realizar exercícios regulares, de 30 a 40 minutos, pelo menos 4 vezes por semana. A sequência dos exercícios deverá ser primeiro leves e, depois, moderados.
Esta actividade, em algumas situações, pode requerer profissional e ambientes especializados. Na maioria das vezes, a simples recomendação de caminhadas rotineiras já provoca grandes benefícios, podendo ser incluída no que se denomina "mudança do estilo de vida" do paciente.
Medicamentos de Redução de Massa Corporal
A utilização de medicamentos como auxiliares no tratamento do paciente obeso deve ser realizada com cuidado, não sendo em geral o aspecto mais importante das medidas empregadas. Devem ser preferidos medicamentos de marca comercial conhecida. Cada medicamento específico, dependendo de sua composição farmacológica, apresenta diversos efeitos colaterais, alguns deles bastante graves como arritmias cardíacas, surtos psicóticos e dependência química. Por essa razão devem ser utilizados apenas em situações especiais de acordo com o julgamento criterioso de um médico assistente.
No que se refere ao tratamento medicamentoso da obesidade, é importante salientar que o uso de uma série de substâncias não apresenta respaldo científico. Entre elas incluem-se os diuréticos, os laxantes, os estimulantes, os sedativos e uma série de outros produtos frequentemente recomendados como "fórmulas para emagrecimento". Essa estratégia, além de perigosa, não traz benefícios a longo prazo, fazendo com que o paciente recupere o peso perdido ou até ganhe ainda mais.
Tratamento Médico
Para os casos em que a situação não fica resolvida pelos processos antes descritos, a cirurgia bariátrica passa, então, a ser uma opção. Esta torna-se o último recurso, em casos de risco de morbimortalidade aumentada ou de incapacidade de tratamento médico. Doentes com obesidade severa (IMC superior ou igual a 40 Kg/m2 ou superior a 35 com comorbilidade relacionada com a obesidade, que tenham pelo menos 5 anos de evolução da sua obesidade e múltiplos tratamentos médicos devidamente orientados neste período de tempo e que tenham sido ineficazes) pois tem demonstrado ser o meio mais eficaz no manuseamento e profilaxia das complicações da obesidade, sendo o seu propósito primário a diminuição do risco da morbimortalidade e só secundariamente a diminuição de peso como forma cosmética, não podendo assim, ser vista como cirurgia estética.
A cirurgia para o tratamento da obesidade mórbida tem-se desenvolvido desde a década de 50. Três grandes tipos de cirurgia se desenvolveram:
- Cirurgias malabsortivas - bypass intestinal
- Jejunoileal
- Jejunocólico
- Cirurgias Restritivas
- Gastroplastias
- Horizontal
- Vertical calibrada (VBG)
- Gastrobandoplastias
- Não ajustável
- Ajustável
- Cirurgias mistas (Bypass)
- Bypass gástrico ( Mason, Griffen, Fobi, Capela,.....)
- Diversão biliopancreática ( Scopinaro )
- Diversão biliopancreática com swutch duodenal
Cirurgias bariátricas de redução de peso
Banda Gástrica
O método cirúrgico aberto foi descrito por Molina simultaneamente nos Estados Unidos e por Kolle na Noruega. Kuzmak, em Nova Jersey, desenvolveu uma banda gástrica ajustável por insuflação.
No início dos anos noventa, dois sistemas de banda gástrica adaptado para a técnica laparoscópica foram desenvolvidos:
- O "sistema de bandagem gástrica ajustável de silicone" (ASGBS);
- A "banda gástrica sueca ajustável" (SAGB).
Indicações para cirurgia:
- Índice de Massa Corporal (IMC: peso (kg) / altura (
- IMC entre 35 e 40 associados com co-morbilidades graves (pressão arterial elevada, diabetes mellitus, patologia reumatóide) de acordo com o National Institute of Health Consensus Conference, 1991.
Contra-indicações absolutas:
- IMC inferior a 35;
- incapaz de tolerar a anestesia geral;
- gravidez;
- doença mental grave.
Contra-indicações relativas:
- prévia laparotomia abdominal superior;
- hérnia de hiato.
Período Pós-Operatório:
A sonda nasogástrica pode ser deixada no local durante as primeiras 24 horas para evitar a dilatação gástrica aguda, que pode induzir necrose gástrica (morte de células do estômago). Tal pode revelar-se difícil de diagnosticar.
Um dia após o procedimento, um exame de contraste solúvel em água é realizado para confirmar:
- A boa posição da banda;
- A ausência de perfuração gástrica.
Após a realização deste exame, o paciente pode gradualmente voltar a beber e a comer normalmente. Durante os primeiros dias, o alimento é misturado com líquidos para evitar a obstrução do bolo alimentar. O paciente pode retomar uma dieta normal, desde que mastigue adequadamente, como lhe é recomendado.
Geralmente, o paciente sai do hospital 48 a 72 horas após o procedimento.
O seguimento é realizado após semana, tempo ao fim do qual as suturas são removidas.
Um dia após o procedimento, um exame de contraste solúvel em água é realizado para confirmar:
- A boa posição da banda;
- A ausência de perfuração gástrica.
Após a realização deste exame, o paciente pode gradualmente voltar a beber e a comer normalmente. Durante os primeiros dias, o alimento é misturado com líquidos para evitar a obstrução do bolo alimentar. O paciente pode retomar uma dieta normal, desde que mastigue adequadamente, como lhe é recomendado.
Geralmente, o paciente sai do hospital 48 a 72 horas após o procedimento.
O seguimento é realizado após semana, tempo ao fim do qual as suturas são removidas.
Bypass gástrico: tratamento cirúrgico da obesidade mórbida
As principais etapas operatórias na realização de um bypass gástrico são:
1) a criação de uma bolsa gástrica proximal isolada de 25 mL;
2) a criação de uma gastroenterostomia do Roux-en-Y para a bolsa. O comprimento do membro duodenojejunal normalmente mede 30 a 50 cm (até 75 cm, se o IMC> 50). O comprimento do membro gastrojejunal (ou membro Roux) varia de 100 cm para um Índice de Massa Corporal (IMC = peso em kg / quadrado da altura em metros) <50 a 150 cm para um IMC> 50.
Este procedimento resulta numa combinação de dois mecanismos que permitem a perda de peso:
- o mecanismo principal é a restrição mecânica, em virtude da criação da bolsa de 25 mL da zona estomacal superior;
- o mecanismo secundário é má absorção: o membro Roux atrasa a mistura de nutrientes com os sucos biliares e pancreáticos, preservando o ciclo entero-hepático dos sais biliares.
Indicações:
- IMC maior que 40;
- IMC entre 35 e 40 associado com comorbilidades importantes: hipertensão, diabetes, doença articular degenerativa ou artrite, apneia do sono (National Institute of Health Consensus Conference, 1991).
Contra-indicações absolutas:
- IMC <35;
- contra-indicação para anestesia geral;
- gravidez;
- transtornos psiquiátricos graves;
- drogas ou álcool;
- esofagite não tratada.
Avaliação laboratorial a ser conduzida: painel básico de química, hemograma completo, testes de função da tiróide, cortisol, cortisol da urina, colesterol, triglicerídeos séricos.
Endoscopia:
-excluir patologia inflamatória ulcerosa gástrica, que deixaria de ser acessível por endoscopia após o procedimento do desvio;
-pesquisar e tratar a infecção pelo H. pylori, quando presente.
Ultra-sonografia do abdómen:
- excluir a colelitíase, que exigiria a colecistectomia, juntamente com o procedimento de bypass gástrico. Alguns autores recomendam que uma colecistectomia ser realizado rotineiramente na criação de um bypass gástrico, mesmo na ausência de colelitíase.
Avaliação cardiovascular: excluir qualquer contra-indicação à anestesia.
Avaliação cardiovascular: excluir qualquer contra-indicação à anestesia.
Avaliação psiquiátrica: excluir quaisquer anormalidades comportamentais que conduzam a uma limitada ingestão de alimentos.
Avaliação endócrina: descartar uma anormalidade endócrina como a etiologia da obesidade mórbida.
Ecocardiografia: avaliar a função do ventrículo esquerdo.
Avaliação dental: o pequeno diâmetro da anastomose gastrojejunal torna necessário que todos os alimentos sejam devidamente mastigados.
A sonda nasogástrica é removida no final do procedimento.
Um exame de contraste solúvel em água é realizado no 1º dia do pós-operatório para confirmar a ausência de vazamento da anastomose. Se o exame não revelar anomalias, o paciente é permitido beber água.
Dos dias de pós-operativo 3 a 9, o paciente permanece numa dieta líquida. Durante as três semanas após a cirurgia, os alimentos devem ser macios ou picada. Após estas três semanas, o paciente pode gradualmente começar a consumir pequenas mordidas de comida. O paciente consultar um nutricionista antes da alta e três semanas após a cirurgia.
O paciente pode sair do hospital a partir do terceiro dia pós-operatório. O acompanhamento é realizado uma semana após a alta, quando as suturas ou clipes são removidos.
Gastrectomia laparoscópica de sleeve (GLS) como um procedimento isolado para o tratamento cirúrgico da obesidade mórbida representa 2% das operações bariátricas nos Estados Unidos da América.
Nos EUA, esta técnica foi desenvolvida como uma modificação da derivação biliopancreática em 1988.
A sua aceitação como uma alternativa de tratamento cirúrgico da obesidade nos últimos anos é devido ao facto de que é uma operação rápida e menos traumática e até agora está mostrando uma boa resolução de co-morbilidades e perda de peso bom. Uma segunda etapa ainda mais cirúrgica é então facilmente viável, se necessário. Uma perda excessiva de peso (LEM) de 54 a 81%, em média, por 12 meses têm sido relatados (Himpens et al, 2006;. Tucker et al, 2008.), bem como a melhoria das co-morbilidades da obesidade (2004 ASBS Conferência de Consenso sobre cirurgia da obesidade severa, 2005).
Definição e princípios
A gastrectomia vertical é também conhecida como a gastrectomia grande curvatura, a gastrectomia vertical ou longitudinal.
Uma sonda gástrica de 60 a 120mL é criada através da ressecção da curvatura maior do estômago.
O volume da bolsa gástrica varia de acordo com o tubo gástrico de calibração (<13,4 mm).
Fisiologia
A gastrectomia de sleeve (SG) induz perda de peso por dois mecanismos:
1) a restrição mecânica, reduzindo o volume do estômago e prejudicar a mobilidade do estômago;
2) alteração hormonal através da remoção de uma grande parte do tecido de produção da ghrelin. A hormona ghrelin é um péptido de 28 aminoácidos, segregado pelas glândulas oxyntic do fundo gástrico (Ariyasu et al., 2001). É um potente peptídeo orexígeno (estimulante do apetite) sendo mediado pela activação dos seus receptores na área do hipotálamo ou da hipófise (Mognol et al, 2005;. Himpens et al, 2006). O fundo gástrico contém 10 a 20 vezes mais ghrelin por um grama de tecido do que o duodeno. No GE, a ressecção do fundo elimina o maior local de lançamento, a ghrelin diminui, portanto, o apetite.
Resultados
A gastrectomia vertical é um procedimento eficaz bariátrica primário no curto prazo, a perda de peso excessiva global (LEM) em 6 e 12 meses varia 35-71% e 33-81%, respectivamente.
O LEM em três anos tem sido relatada a ser semelhante ao que, após RYGB (Gumbs et al, 2007;. Baltasar et al, 2005;. Lee et al, 2007).
Os resultados a longo prazo são influenciados pelo tamanho da vela usada como um guia. Seu tamanho deve ser inferior a 13,4 mm. O volume do remanescente gástrico será então reduzido (Weiner et al., 2007).
Falha na perda de peso
Falha na perda de peso
A recuperação do peso após uma gastrectomia vertical está associada com a dilatação do remanescente gástrico. Diferenças nas técnicas cirúrgicas podem explicar por que este evento pode acontecer com qualquer paciente:
- Utilização de instrumentos para entubar excessivamente largos, que provoquem dilatação esofágica;
- Dilatação gástrica verdadeira ao longo do tempo;
- Ressecção inadequada do posterior das pregas gástricas;
- O excesso de pressão contra a parede da bolsa por grandes refeições, vómitos repetidos ou obstrução distal;
Esta falha na perda de peso pode ser administrada por cirurgicamente (Baltasar et al, 2006; Gagner e Rogula, 2003):
- Repetir o procedimento da gastrectomia de sleeve laparoscópica reduzindo, novamente, a bolsa gástrica;
- Bypass gástrico;
- Switch duodenal por via laparoscópica (LDS).
Indicações Padrão:
Como para todas as cirurgias de obesidade mórbida, as regras aplicam-se:
- IMC> 40;
- IMC> 35 com comorbilidades;
- falhanço no tratamento médico de um paciente seguido por um ano;
- actividade física regular.
As indicações específicas:
O SG é preferível a um bypass gástrico ou derivação biliopancreática, no caso de:
- cirrose hepática;
- doença inflamatória intestinal;
- aderências intestinais graves;
- Comorbilidades graves;
- ASA III ou IV, paciente com obesidade mórbida;
- pólipos gástricos; tumores endócrinos gástricos.
O SG será a primeira etapa do procedimento, seguido por um bypass gástrico ou derivação biliopancreática, quando:
- IMC> 60;
- IMC> 50 com pacientes ASA III e IV.
Contra-indicações absolutas:
- IMC <35;
- contra-indicação para anestesia geral;
- gravidez;
- transtornos psiquiátricos graves;
- dependência de drogas e álcool;
- esofagite não tratada;
- hérnia de hiato gigante.
Como para todas as cirurgias de obesidade mórbida, as regras aplicam-se:
- IMC> 40;
- IMC> 35 com comorbilidades;
- falhanço no tratamento médico de um paciente seguido por um ano;
- actividade física regular.
As indicações específicas:
O SG é preferível a um bypass gástrico ou derivação biliopancreática, no caso de:
- cirrose hepática;
- doença inflamatória intestinal;
- aderências intestinais graves;
- Comorbilidades graves;
- ASA III ou IV, paciente com obesidade mórbida;
- pólipos gástricos; tumores endócrinos gástricos.
O SG será a primeira etapa do procedimento, seguido por um bypass gástrico ou derivação biliopancreática, quando:
- IMC> 60;
- IMC> 50 com pacientes ASA III e IV.
Contra-indicações absolutas:
- IMC <35;
- contra-indicação para anestesia geral;
- gravidez;
- transtornos psiquiátricos graves;
- dependência de drogas e álcool;
- esofagite não tratada;
- hérnia de hiato gigante.
Período Pós-operatório:
Nenhuma sonda nasogástrica é colocada no final do procedimento.
Um estudo gastrintestinal superior solúvel em água é realizado em casos seleccionados (dificuldades intra-operatórias), e para pacientes com sintomas clínicos e sinais de vazamento (febre, taquicardia, taquipnéia, leucocitose).
Se o exame é realizado e revela nenhuma anomalia, o paciente é permitido beber.
Do 2º ao 9º dia pós-operatório, o paciente permanece numa dieta líquida. Durante as próximas três semanas, o alimento deve ser macia ou picada. Após esse período, o paciente pode gradualmente voltar a beber normalmente e hábitos alimentares, com a recomendação de mastigar adequadamente.
Vantagens/Desvantagens:
O paciente, geralmente, recebe alta no segundo dia pós-operatório.
O primeiro seguimento é conduzido uma semana após a alta, quando as suturas ou clipes são removidos, e, depois, em intervalos de 1, 3, 6 e 12 meses.
Vantagens:
- Não há anastomoses digestivas envolvidas;
- Não há anastomoses digestivas envolvidas;
- nenhum defeito mesentérico é criado;
- nenhum material estranho é usado (sem complicação corpo estranho, nem ajustamentos);
- aparelho digestivo acessível à endoscopia;
- baixo risco de úlcera péptica;
- absorção de vitaminas e minerais não sofre alterações;
- pouco tempo internado no Hospital;
- evasão de material estranho para criar uma banda restritivas;
- manutenção da continuidade GI normal com preservação do antro e do nervo que permite o esvaziamento da bolsa gástrica;
- capacidade de converter este procedimento em várias outras operações (como o bypass gástrico ou derivação biliopancreática).
Desvantagens:
- complicações de grampeamento (agrafar);
- irreversibilidade.
Complicações:
Aguda (intra-operatório)
- hemorragia;
- lesão esplênica;
- lesão hepática;
- abscesso;
- estenose manga.
No pós-operatório:
- hérnia incisional;
- refluxo gastroesofágico;
- estenose;
- trombose;
- embolia pulmonar;
- atonia gástrica;
- síndrome devido à deficiência de tiamina a partir de vómitos Wernicke;
- vazamentos;
- a recuperação do peso devido à dilatação do reservatório gástrico.
